By Cristina Barcelona

¿Cómo puede estar seguro el médico de la naturaleza benigna o maligna de un bulto en la mama?

Muchas de las molestias que aquejan los senos no despiertan dudas acerca de su benignidad.  Otras, sin embargo, deben ser evaluadas directamente para descartar o confirmar malignidad o porque se plantea dar un tratamiento específico.

Cuando se requiere hacer un diagnóstico se obtiene una muestra de la lesión (biopsia).  Una forma muy sencilla y de gran utilidad es la biopsia por aguja, que consiste en la introducción de una aguja fina dentro de la lesión para obtener células.  El material aspirado es esparcido sobre una placa de vidrio para que un patólogo proceda con su lectura e interpretación.  El resultado indica células benignas, malignas o indiferenciadas.

La manera más utilizada para hacer biopsias es mediante la obtención de toda la lesión o parte de ella.  Así, el patólogo puede analizar toda la estructura del tumor.  Reportará si es benigna o maligna, si se limita a una sola capa de tejido o invade una o más capas.   Este tipo de biopsias puede ser en cilindro (a través de una aguja gruesa) o abierta (el cirujano crea una herida –incisión- para llegar hasta la lesión y extirpar parte –biopsia incisional- o toda la lesión –biopsia excisional-).

Cuando la lesión a investigar no es palpable, sino que se descubrió por estudios por imágenes (por ejemplo, mamografía o ultrasonografía), la biopsia se obtiene dirigida por uno de estos estudios.  Por ejemplo, una lesión detectada por ultrasonografía puede ser biopsiada mediante una aguja  que es dirigida hacia el tumor por la misma ultrasonografía.

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EL CANCER DE MAMA ES…………….

Es un tumor que inicia en los conductos de la mama y que crece sin control.  En sus inicios  es tan pequeño que no puede palparse.  De no tratarse continúa creciendo progresivamente, a la vez que puede diseminarse siguiendo la vía de los ganglios linfáticos, principalmente hacia los de la axila, y luego hacia la sangre enviando células que se siembran y crecen como tumores hijos (metástasis) con mayor frecuencia en pulmones, hígado, huesos y cerebro.

¿Cuán común es el cáncer de mama?
En la mujer, es el cáncer más frecuente (excluyendo los de piel) y es la segunda causa de muerte por cáncer (después del de pulmón).  La mujer está a riesgo de padecerlo durante toda la vida y es mayor en la medida que aumenta de edad.  Es más común a partir de los 40 años de edad; promedio: 61 años de edad.  Uno de cada cien cánceres (1%) de mama ocurre en el hombre.

¿Todas las mujeres tienen el mismo riesgo de contraerlo?
No.  Algunas tienen mayores probabilidades que otras de padecerlo.  En general, los principales factores de riesgo son:
– Ser mujer
– Edad mayor
– Historia de cáncer en un familiar, principalmente pariente de primer grado (mamá o hermana), premenopáusica –más si ocurrió en los dos senos-, y postmenopáusica en ambos senos.
– Primera menstruación antes de los 12 años de edad o última menstruación después de los 55 años de edad.
– Primer embarazo después de los 35 años o nunca haber dado a luz.

¿El cáncer de mama puede ser hereditario o genético?
Sí.  Ocurre en un 5 a 10% de todos los cánceres de mama.  Se debe a un cambio de un gen (mutación) con predisposición a este tipo de cáncer (genético) que es transmitida a las descendencias (hereditario).

Debe sospecharse un cáncer hereditario si:
– Familiar directo (madre o hermana) con cáncer de mama antes de los 40 años de edad.
– Dos familiares cercanos (tías o primas) con cáncer de mama o de ovario diagnosticados antes de los 60 años de edad.
– Tres familiares cercanos (tías o primas) con cáncer de mama o de ovario diagnosticados a cualquier edad.
– Familiar directo con cáncer en ambas mamas.
– Familiar masculino directo con cáncer de mama.

PREVENCIÓN

La autoexploración y las mamografías son las herramientas más útiles para encontrar bultos sospechosos en los pechos. En general, la técnica de la mamografía facilita la detección de pequeños bultos, difíciles de predecir mediante la palpación de la mama. Este tipo de prueba debe repetirse anualmente a partir de los 45 años.

¿Entonces cómo se puede detectar tempranamente el cáncer de mama?
Mediante el programa de detección precoz, diseñado para evaluar mujeres sin molestias en los senos con el fin de detectar un cáncer de mama no sospechado, que tiene tres componentes: el autoexamen, el examen físico y la mamografía.

El autoexámen de la mama es realizado por la misma mujer, cada mes a partir de los 20 años mientras vida tenga.  Mientras la mujer ve menstruación, el examen se practica a los 7 a 10 días después del inicio de la misma.  Durante este examen, la mujer observa, frente al espejo, los senos, las axilas y por debajo y por encima de la clavícula.  En esa misma secuencia procede con la palpación, primero de pies y luego recostada, utilizando los dedos de la mano opuesta contra las costillas y haciendo movimientos suaves circulares, de arriba-abajo y viceversa y hacia el pezón.  Dos aspectos dominan este examen: (a) Simetría.- Lo que se siente en una mama debe ser similar o muy parecido al lado correspondiente en la otra mama; y (b) No dominancia.- Si percibe “bultos”, todos deben ser parecidos, no importa si de tamaño diferente.  Lo anormal sería el bulto “dominante”, algo así como si al introducir la mano dentro de un saco lleno de canicas nos diéramos cuenta de la existencia de una piedra.

El examen físico es practicado por el médico, cada 2 a 3 años entre los 20 y 40 años de edad y cada año a partir de esta última edad.

La mamografía se practica cada año a partir de los 40 años de edad mientras vida tenga la mujer.  Cada estudio debe ser conservado para fines de posibles comparaciones.  Salvo razones muy excepcionales, no debe realizarse antes de los 40 años de edad porque su  sensibilidad para detectar cáncer de mama es muy baja.  Para esas mujeres, si la situación lo requiere, se utiliza ultrasonografía (que no es útil como rastreo porque no detecta adecuadamente las calcificaciones) o la resonancia magnética (estudio limitado por la disponibilidad y los altos costos).  Las mamografías son cuidadosamente interpretadas en busca de signos sugestivos de cáncer: sombra (densidad), cierto tipo de microcalcificaciones (por ejemplo, heterogéneas, agrupadas y con disposición lineal), distorsiones dentro de la mama (distorsión arquitectónica) o aparición de una nueva sombra (no existente en el estudio anterior).

 

DIAGNÓSTICOS

Varios motivos conducen a la paciente hacia el médico: algún hallazgo anormal durante el programa de detección precoz, un bulto o pelota, secreción sanguinolenta por el pezón,…  El diagnóstico se establece mediante biopsia.  Si es una pelota o bulto (masa) palpable, se tomará una biopsia con un aguja o a través de una herida, extirpando parte o toda la lesión.  Si no se palpa, se procederá a una biopsia dirigida por un estudio por imagen (ultrasonografía, mamografía o resonancia magnética) conocida como Mamografía, que detecta la presencia del tumor en la mama, antes de que sea perceptible al tacto. Al ser el mejor método de detección, los especialistas recomiendan que todas las mujeres se realicen esta prueba cada año, a partir de los 50-55 años. Estas pruebas pueden completarse con otras más específicas, para detectar la gravedad del cáncer, tales como una resonancia magnética (RM), una ultrasonografía, o una biopsia, en la que se toma parte del tejido afectado para analizar en el laboratorio las características de las células cancerosas.

Una vez diagnosticado el cáncer de mama, ¿cuál es el siguiente paso a dar?
Debe establecerse cuán avanzado está.  Lo primero es evaluar el tumor propiamente: su tamaño, si es móvil o está fijo a la piel o a los músculos.  Luego, evaluar la axila para determinar si los ganglios linfáticos de esa zona están afectados o no y si lo están, cuántos en total.  Por último determinar si el tumor se ha extendido o no a otros órganos (metástasis), siendo los más frecuentes los pulmones, el hígado, los huesos y el cerebro.
Para todas estas determinaciones se requieren de estudios especiales.   El tumor se evalúa con el examen físico, mamografía y ultrasonografía; algunas veces con resonancia magnética.

La axila mediante palpación primero, pero es muy imprecisa (un ganglio palpable puede no tener tumor y viceversa, una axila sin ganglios palpables puede tener ganglios afectados). Los métodos más utilizados en la actualidad son la identificación del ganglio centinela, que consiste en la extracción del principal ganglio previa identificación (con colorante especial -azul de disusulfán- y una material radiactivo inyectados en el área del tumor) y posterior análisis minucioso por un patólogo, o la obtención de la mayoría de los ganglios durante la cirugía principal (disección axilar).  En la actualidad se procede de la manera siguiente: si no se palpan ganglios, se identifica el ganglio centinela; si es negativo, se consideran negativos el resto de los ganglios, pero si es positivo, se procede con la disección axilar.

La detección de metástasis se realiza mediante la combinación de pruebas de laboratorio con estudios de imágenes.  Por ejemplo, para el hígado se ordena tomografía computarizada si las pruebas hepáticas están anormales (transaminasas, fosfatasa alcalina,…) y para el pulmón se toma rutinariamente una radiografía de tórax.

Todos estos resultados se clasifican en estadios o etapas, que crea grupos de pacientes con pronósticos similares, permitiendo planificar el tratamiento y comparar grupos de pacientes con características similares.

En forma simplificada, según el estadio tenemos 3 grupos: (a) In situ, cuando el tumor apenas comienza y no ha invadido la primera capa de células; (b) Invasivo temprano, cuando el tumor es menor de 5 centímetros de diámetro, no está fijo a la piel o a los músculos, con o sin afección de ganglios axilares y no hay metástasis; y (c) Invasivo tardío, cuando el tumor se ha fijado a piel o a músculos o ha dado metástasis.

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